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7.3.3 Selbstbehalt und Franchisen

Bei Kosten für Behandlungen, die von der Krankenversicherung getragen werden, stellt sich die Frage der Kostenübernahme durch den Sozialdienst in der Regel lediglich in Bezug auf Franchisen und Selbstbehalte. Es ist stets darauf zu achten, dass sämtliche Leistungen, bei denen das möglich ist, mit der Krankenversicherung abgerechnet werden. Das Bundesamt für Gesundheit hält fest, welche Leistungen durch die Krankenversicherung übernommen werden.

Die der unterstützten Person in Rechnung gestellten Kosten für Franchisen und Selbstbehalte, die so genannten Kostenbeteiligungen, sind von der Sozialbehörde zu übernehmen. Für die Übernahme von Kostenbeteiligungen und Arztrechnungen ist gemäss Kommission ZUG/Rechtsfragen der SKOS das Fälligkeitsdatum der Rechnung massgebend. Die Forderung entsteht zwar im Zeitpunkt der Behandlung, wird aber unter Umständen erst Monate später in Rechnung gestellt und kann auch erst ab diesem Zeitpunkt beglichen werden. In der Sozialhilfe ist immer die aktuelle wirtschaftliche Situation massgebend. Hat also eine Person zum Zeitpunkt der Fälligkeit einer Rechnung Anspruch auf Sozialhilfe, ist die offene Rechnung im Unterstützungsbudget zu berücksichtigen. Hat die Person jedoch im Zeitpunkt der Fälligkeit einer Rechnung keinen Anspruch auf Sozialhilfe, ist die Rechnung auch nicht zu übernehmen. Anders verhält es sich, wenn dem Arzt oder dem Spital vorgängig Kostengutsprache erteilt wurde. Unter diesen Umständen ist der Zeitpunkt der Kostengutsprache relevant für die Weiterverrechnung. Dies, weil sich die Sozialbehörde in jenem Zeitpunkt zur Kostenübernahme verpflichtet hat (Gemeinde ist Schuldner der Rechnung). Aus diesem Grund empfiehlt es sich, bei einem Wegzug der unterstützten Person beziehungsweise bei einer Ablösung von der Sozialhilfe, die Kostengutsprache zu widerrufen.

Selbstbehalte, die über die üblichen zehn beziehungsweise zwanzig Prozent der in Rechnung gestellten Kosten hinausgehen, sind ebenfalls von der Sozialbehörde zu übernehmen. So übernimmt die obligatorische Krankenversicherung beispielsweise nur einen Teil der Kosten für Brillengläser. Der verbleibende Teil, welcher normalerweise zu Lasten der Patienten geht, wird von der Sozialhilfe übernommen. Die unterstützte Person hat vorgängig um Kostengutsprache zu ersuchen (§ 9 SPV). Selbstgekaufte, nicht ärztlich verordnete Medikamente sind im Grundbedarf enthalten.