Kindes- und Erwachsenenschutz

Formular zur Aufnahme einer Gefährdungsmeldung 
bei Kindern

Das Formular ist nur soweit auszufüllen, wie dies aufgrund der Angaben der meldenden Person oder der bereits in der Gemeinde vorhandenen Informationen möglich ist. Weitere Abklärungen durch die Gemeinde sind in diesem Stadium nicht vorzunehmen.

Personen

Angaben zur Person, welche die Meldung erstattet
Vorname und Name:	     	
Strasse / Nr.:	     	
PLZ / Ort:	     	
Tel. Nr.: 	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	
Beziehung zum betroffenen Kind:	     	

Angaben zum betroffenen Kind
Vorname und Name:	     	
Geschlecht: 	     	
Geburtsdatum:	     	
Mobile Nr. (falls vorhanden):	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
falls abweichend: Aktueller Aufenthaltsort (Bei wem? / Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Name, Adresse und Zivilstand beider Eltern:	     	
Sorgerechtsinhaber:	     	
Name / Alter / Wohnadresse von Geschwistern:	     	
Schule / Kindergarten / Kinderkrippe und Name der hauptsächlichen Lehr- / Betreuungsperson / Schulleitung	     	

Angaben zu den Eltern:
Mutter
Vorname und Name:	     	
Geburtsdatum:	     	
Tel. Nr. / 	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	

Vater
Vorname und Name:	     	
Geburtsdatum:	     	
Tel. Nr. 	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	

Angaben zur Mitarbeiterin / zum Mitarbeiter der Gemeinde, der die Gefährdungsmeldung aufgenommen hat
Vorname und Name:	     	
Funktion:	     	
Tel. Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	

Inhalt

Was ist geschehen?
Möglichst konkrete eigene Beobachtungen mit Zeitangabe, Angaben über Dauer und Häufigkeit der Vorkommnisse. Vermutungen und Informationen vom Hörensagen sind als solche zu bezeichnen.
     	

Wurden bisher Bemühungen unternommen, um die Situation der hilfsbedürftigen minderjährigen Person zu verbessern?
	Ja			Nein

Falls ja, welche und mit welchem Ergebnis?:
     	

Gibt es weitere Personen, welche das Vorgefallene bestätigen können (inkl. Personalien)?
     	

Sind bereits andere Stellen damit befasst (Öffentliche oder private Beratungs- oder Sozialhilfestellen, Medizinalpersonen, Polizei oder Strafverfolgungsbehörden)?
     	

Wissen die Kindseltern / das Kind von der Gefährdungsmeldung?
	Ja			Nein

Falls ja, wie haben sie darauf reagiert?
     	

Welche Personen könnten bei der Behebung der Gefährdung ev. Unterstützung leisten (Name, Adresse, Beziehung / Kontakt / ev. Verwandtschaftsverhältnis zum Kind?)
     	

Bei fremdsprachigen Eltern: Kann mit ihnen eine Unterhaltung auf Deutsch geführt werden?
	Ja			Nein

Falls nein:
Muttersprache der Eltern:	     	
Kenntnisse anderer Fremdsprachen der Eltern:	     	

Weitere relevante Informationen?
     	

Schätzt die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter der Gemeinde den Schutzbedarf als besonders dringlich ein (z.B. Gefährdung von Kleinkindern)? 
	Ja			Nein

Wenn ja, Gefährdungsmeldung sofort Familiengericht telefonisch ankündigen und per Fax senden.

Beilagen (von der Gefährdungsmeldung erstattenden Person eingereichte Dokumente):
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-      	
-       	

Zusatzfrage, falls Gemeindemitarbeitende selber in ihrer amtlichen Tätigkeit (z.B. Sozialhilfe) die Gefährdung entdeckt haben: Wurde von der Gemeinde gegen die Gefährdung bereits etwas unternommen? Wenn ja, was?
     	

Ort, Datum: ……………………………………..	Unterschrift: ……………………………………..