Kindes- und Erwachsenenschutz

Formular zur Aufnahme einer Gefährdungsmeldung 
bei Erwachsenen

Das Formular ist nur soweit auszufüllen, wie dies aufgrund der Angaben der meldenden Person und der bereits auf der Gemeinde vorhandenen Informationen möglich ist. Weitere Abklärungen durch die Gemeinde sind in diesem Stadium nicht vorzunehmen.

Personen

Angaben zur Person, welche die Meldung erstattet
Vorname und Name:	     	
Strasse / Nr.:	     	
PLZ / Ort:	     	
Tel. Nr.:	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	
Beziehung zur betroffenen Person:	     	

Angaben zur betroffenen Person
Vorname und Name:	     	
Geschlecht: 	     	
Geburtsdatum:	     	
Tel. Nr.: 	     	
Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Arbeitgeber / Arbeitsort:	     	
Hausarzt:	     	

Angaben zur Mitarbeiterin / zum Mitarbeiter der Gemeinde, der die Gefährdungsmeldung aufgenommen hat
Vorname und Name:	     	
Funktion:	     	
Tel. Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	

Inhalt

Weshalb erscheint die betroffene Person hilfsbedürftig?
Möglichst konkrete eigene Beobachtungen mit Zeitangabe, Angaben über Dauer und Häufigkeit des Schwächezustands. Vermutungen und Informationen vom Hörensagen sind als solche zu bezeichnen
     	

Wurden bisher Bemühungen unternommen, um die Situation der hilfsbedürftigen Person zu verbessern?
	Ja			Nein

Falls ja, welche und mit welchem Ergebnis?:
     	

Sind Umstände oder Fähigkeiten der betroffenen Person oder ihres Umfelds bekannt, welche die Hilfsbedürftigkeit mindern oder beheben können?
     	

Gibt es wichtige Bezugspersonen der betroffenen Person? Falls ja, bitte Namen und Kontaktangaben nennen.
     	

Sind bereits andere Stellen mit der Unterstützung der betroffenen Person befasst (Öffentliche oder private Beratungs- oder Sozialhilfestellen, Medizinalpersonen)?
	Ja			Nein

Falls ja, welche?
     	

Weiss die betroffene Person von der Gefährdungsmeldung?
	Ja			Nein

Falls ja, wie hat sie darauf reagiert?
     	

Falls die betroffene Person eine fremde Muttersprache hat: Kann mit ihr eine Unterhaltung auf Deutsch geführt werden?
	Ja			Nein

Falls nein:
Muttersprache:	     	
Kenntnisse anderer Fremdsprachen:	     	

Weitere relevante Informationen?
     	

Schätzt die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter der Gemeinde den Schutzbedarf als besonders dringlich ein? 
	Ja			Nein

Wenn ja, Gefährdungsmeldung sofort Familiengericht telefonisch ankündigen und per Fax senden.

Beilagen (von der Gefährdungsmeldung erstattenden Person eingereichte Dokumente):
-      	
-      	
-       	

Zusatzfrage, falls Gemeindemitarbeitende selber in ihrer amtlichen Tätigkeit (z.B. Sozialhilfe) die Gefährdung entdeckt haben: Wurde von der Gemeinde gegen die Gefährdung bereits etwas unternommen? Wenn ja, was?
     	

Ort, Datum			Unterschrift:	……………………………………..