Kindes- und Erwachsenenschutz

Formular für Gefährdungsmeldung bei Kindern für Schulen
Das Formular ist soweit auszufüllen, wie dies auf Grund der Angaben der meldenden Person oder der bereits in der Schule/Gemeinde vorhandenen Informationen möglich ist. Weitere Abklärungen durch die Schule/Gemeinde sind in diesem Stadium nicht vorzunehmen.

Personen

Angaben zur Person, welche die Meldung erstattet
Vorname und Name:	     	
Strasse / Nr.:	     	
PLZ / Ort:	     	
Tel. Nr. und Handy Nr.: 	     	
E-Mail:	     	
Funktion:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	
Beziehung zum betroffenen Kind:	     	

Angaben zum betroffenen Kind
Vorname und Name:	     	
Geschlecht: 	     	
Geburtsdatum:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Falls abweichend: Aktueller Aufenthaltsort (Bei wem? / Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Name, Adresse und Zivilstand beider Eltern:	     	
Sorgerechtsinhaber:	     	
Name / Alter / Wohnadresse von Geschwistern:	     	
Schule / Kindergarten / Kinderkrippe und Name 	     	
Name der Hauptlehr- oder Betreuungsperson:	     	
Weitere wichtige Lehr- oder Betreuungsperso-nen (frühere Lehrperson / Co-Teaching / ande-re):	     
     
     	

Falls sich die Schulleitung oder Schulsozialarbeit bereits ausführlicher mit der Sache befasst hat; Angaben zu den zuständigen Personen 
Vorname und Name:	     	
Funktion:	     	
Tel. Nr. und Handy Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Vorname und Name:	     	
Funktion:	     	
Tel. Nr. und Handy Nr.:	     	
E-Mail:	     	

Angaben zur Mitarbeiterin / zum Mitarbeiter der Schule, welcher bzw. welche zuerst von der Gefährdung erfahren hat
Vorname und Name:	     	
Funktion:	     	
Tel. Nr. und Handy Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	

Inhalt

Was ist geschehen?
Möglichst konkrete eigene Beobachtungen der Erstmeldeperson mit Zeitangabe, Angaben über Dauer und Häufigkeit der Vorkommnisse. Vermutungen und Informationen vom Hörensagen sind als solche zu bezeichnen.
     	

Gibt es weitere Personen, welche die Beobachtungen bzw. das Vorgefallene bestätigen können (inkl. Personalien)?
     	

Sind bereits andere Stellen damit befasst (öffentliche oder private Beratungs- oder Sozialhilfestellen, Medizinalpersonen, Polizei oder Strafverfolgungsbehörden)?
     	

Wissen die Kindseltern / das Kind von der Gefährdungsmeldung?
	Ja			Nein
Falls ja, wie haben sie darauf reagiert?
     	

Welche Personen aus dem Umfeld des Kindes könnten bei der Behebung der Gefährdung evt. Unterstützung leisten (Name, Adresse, Beziehung / Kontakt / evt. Verwandtschaftsverhältnis zum Kind?)
     	

Bei fremdsprachigen Eltern: Kann mit ihnen eine Unterhaltung auf Deutsch geführt werden?
	Ja			Nein
Falls nein:
Muttersprache der Eltern:	     	
Kenntnisse anderer Fremdsprachen der Eltern:	     	

Weitere relevante Informationen?

     	

Dringlichkeit

Schätzt die meldende Person den Schutzbedarf als besonders dringlich ein (z.B. Gefährdung von Kleinkindern)? 
	Ja			Nein

Wenn ja, 
Gefährdungsmeldung dem Familiengericht telefonisch ankündigen und per Fax senden; 
ausserhalb der Bürozeiten über Polizei / Kinderschutzgruppe der Spitäler melden

Beilagen

Beilagen (von der Gefährdungsmeldung erstattenden Person eingereichte Dokumente):
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-      	
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Schlussbemerkungen

Falls in der Gemeinde oder Schule Mitarbeitende in ihrer amtlichen Tätigkeit (z.B. Sozialhilfe, Schulsozialarbeit) die Gefährdung festgestellt haben: Wurde gegen die Gefährdung bereits etwas unternommen? Wenn ja, was? Besteht ein Schulausschluss?

     

	

Ort, Datum
Unterschrift:	……………………………………..