Zustimmungsformular

Zustimmung zur Gewährung der Einsicht und zur Bekanntgabe von Personendaten

Vorname/Name:	     	
Jahrgang:	     	
Strasse, Hausnummer:	     	
PLZ/Ort:	     	

ermächtigt hiermit in Anwendung von § 6 Abs. 2 in Verbindung mit § 15 Abs. 1 lit. d des Gesetzes über die Information der Öffentlichkeit, den Datenschutz und das Archivwesen

die

Bezeichnung und Adresse des öffentlichen Organs

     	
     	
     	

in folgende amtliche Dokumente Einsicht zu gewähren:

     	
     	
     	
     	

Die Gewährung der Einsicht und die Bekanntgabe der Daten darf erfolgen gegenüber
(Zutreffendes ankreuzen)

 jeder Person
 folgenden Personen:

     	
     	
     	

Die Personendaten dürfen ausschliesslich zu folgendem Zweck gebraucht werden:

     	
     	
     	

Ort/Datum:	______________________		Unterschrift:	________________________