Departement 
Volkswirtschaft und Inneres
Abteilung Register und Personenstand

Gesuch um eignungsbescheinigung
zur aufnahme eines unbekannten kindes zwecks adoption	
 
Vollständig ausgefüllt und unterzeichnet einzureichen an die Adresse der Zentralen Behörde
Adoption des Kantons Aargau	

Departement Volkswirtschaft und Inneres
Abteilung Register und Personenstand
Zentrale Behörde Adoption
Bahnhofplatz 3c
5001 Aarau

Gesuchstellende	Frau	Mann

Name	     	     

Vorname	     	     

Geburtsdatum	     	     

Zivilstand/Datum Heirat	     	     

Heimatort/Nationalität	     	     

Konfession	     	     

Aufenthaltsstatus
bei AusländerIn	     	     

Beruf	     	     

Arbeitspensum in %	     	     

Arbeitgeber	     	     

Jahresbruttolohn	     	     

Adresse	     

PLZ, Wohnort	     

Telefon	     	     

Mobile	     	     

E-Mail	     	     

Aufnahme von*)	 einem Kind	      (Anzahl) Geschwister

Herkunftsland	     
(nur ein Land angeben)

Alter	zwischen       und       Jahren / Monate

Gesundheit*)	 gut
	 von einem heilbaren Leiden betroffen
	 an einer schweren Behinderung oder chronischen Krankheit leidend

Geschlecht*)	 weiblich
	 männlich
	 beides willkommen

Name und Adresse	     
der Vermittlungsstelle	     
oder der vermittelnden	     
Person	     

*) Zutreffendes bitte ankreuzen

Ich bestätige / Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der im Gesuch und in den Anhängen 1 – 4 gemachten Angaben.

Ort, Datum	     	     

Unterschrift	…………………………………….	………………………………………

Beilagen

-	Anhänge 1 – 4
-	Wohnsitzbescheinigung**) erhältlich bei der Einwohnerkontrolle am Wohnort
-	Familienausweis, erhältlich beim für den Heimatort zuständigen Zivilstandsamt
-	Steuerregisterauszug**)
-	Betreibungsregisterauszug**)
-	Bestätigung absolvierter Adoptionsvorbereitungskurs**)
-	Foto**)

Bitte beachten Sie, dass die mit **) gekennzeichneten Beilagen von beiden Ehegatten benötigt werden. Alle Unterlagen dürfen nicht älter als 3 Monate sein.

Im Rahmen der Eignungsabklärung können weitere Unterlagen / Auskünfte verlangt werden.

Sämtliche Angaben werden streng vertraulich behandelt und nur im Rahmen des laufenden Verfahrens ausgewertet.