Begleitformular Chemiesicherheit
Zu Baugesuchen für Betriebe, die der Störfallverordnung unterstehen

Standort / Eigentümer 
Gemeinde:	________________________________________________________________
Gesuchsteller:	________________________________________________________________
Adresse:	________________________________________________________________

Dieses vollständig ausgefüllte Formular mit den Beilagen ist dem Baugesuch beizulegen und dem Gemeinderat zur Weiterleitung einzureichen: 
Name:  _____________________________	Funktion:  _______________________________
Telefon:  ____________________________	E-Mail:  _________________________________
Datum:  _____________________________	Unterschrift:  _____________________________

☐ Projekt ist störfallrelevant                            
Der bestehende Kurzbericht ist zu ergänzen. Es liegen die folgenden Unterlagen bei: 
☐ Übersichtsplan des Betriebes
☐ Formblatt 1/0:	Legende zum Übersichtsplan des Betriebes
☐ Formblatt 1/1:	Liste der im Betrieb vorhandenen Stoffe, Erzeugnisse und Sonderabfälle
☐ Formblatt 5/1:	Störfallübersicht
☐ Formblatt 5/2:	Störfallszenarien und Einschätzung des Ausmasses der Schädigung
☐ Formblatt 6:	Massnahmenkatalog
☐ Andere:	___________________________________________________________

Bauvorhaben (genaue Beschreibung)
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

☐ Projekt ist nicht störfallrelevant 
Begründung:	________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________