Selbstzahlerbestätigung

Die Informationen über die gesetzlichen Grundlagen sowie die Beiträge an die Kosten in stationären Einrichtungen (Wohneinrichtungen) unter Berücksichtigung der finanziellen Leistungskraft können dem "Merkblatt zur Berechnung des individuellen Beitrags" der Abteilung Sonderschulung, Heime und Werkstätten entnommen werden. 
Mit der Unterschrift wird bestätigt, dass der Beitrag gemäss § 56a der Betreuungsverordnung SAR 428.511, d.h. 
-	Fr. 120.– für Personen ohne oder mit einer leichten Hilflosenentschädigung 
-	Fr. 150.– für Personen mit einer mittleren oder schweren Hilflosenentschädigung
oder der allenfalls von der Aargauer Einrichtung bzw. bei ausserkantonalem Aufenthalt von der Abteilung Sonderschulung, Heime und Werkstätten mitgeteilte tiefere maximale Kostenbeitrag selber bezahlt werden.
Klient					
	Name	     	Vorname	     	
	Geb. Datum	     	Vers. Nr.	     	
	Adresse	     	
	zivilr. Wohnsitz	     	Kt.	  	
					
Stationäre Einrichtung			
	Name	     	
	Adresse	     	
	PLZ/Ort	     	Kt.	  	
					
Erhalten Sie eine Hilflosentschädigung?					
		ja	Wenn ja, von welcher Versicherung?		IV		AHV		Unfallversicherung	
	Betrag pro Monat 	Fr.      				
		nein				
Beziehen Sie Ergänzungsleistung (EL)		Nein		Ja	Wenn ja, aus welchem Kanton 	     	

			
     			
Ort/Datum		Unterschrift berechtigte Person	
Diese Bestätigung ist bei stationärem Aufenthalt (Wohnen) in einer ausserkantonalen Einrichtung sowie in einer Einrichtung des Kantons Aargau an das Departement Bildung, Kultur und Sport, Abteilung Heime und Werkstätten, Bachstrasse 15, 5000 Aarau, einzureichen.