Departement
Bildung, Kultur und Sport
Abteilung Sonderschulung, Heime und Werkstätten
Sektion Ressourcen
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Gesuch
für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene um Finanzierung der Leistungen in einer aus-serkantonalen, der IVSE unterstellten Einrichtung des Bereichs A oder D
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Name:	     		SV-Nr.:	756. 	
					
Vorname:	     		Geschlecht:	 m	 w	
					
Geburtsdatum:	     		Nationalität:	     	
					
Zivilrechtlicher Wohnsitz:
(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)	     	
		
Aufenthaltsort (bei externer Sonderschulung):
(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)	     	

Name und Adresse Mutter (Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton):
          	
Sorgeberechtigter Elternteil	 ja	 nein
Obhutszuteilung im Trennungsfall	 ja	 nein
Entzug Aufenthaltsbestimmungsrecht/Obhut	 ja	 nein

Name und Adresse Vater (Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton):
          	
Sorgeberechtigter Elternteil	 ja	 nein
Obhutszuteilung im Trennungsfall	 ja	 nein
Entzug Aufenthaltsbestimmungsrecht/Obhut	 ja	 nein

Kindesschutzmassnahmen:
Beistandschaft		
Vormundschaft		
Name und Adresse Beiständin/Beistand od. Vormundin/Vormund (Tel., Strasse, Nr., PLZ, Ort, E-Mail):
          	

Name der ausserkantonalen Einrichtung: (Name, Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)
          	

Genutztes Angebot:	 Tagessonderschulplatz	 Wohnplatz ( geschlossen)	
	 Wohn- und Sonderschulplatz	 Beobachtungsplatz ( geschlossen)	
	 Wohn- und Ausbildungsplatz	 Krisenintervention ( geschlossen)	
 Ausbildungsplatz	 Entlastungsaufenthalt* 
*nur für Kinder/Jugendliche mit einer Behinderung	

Datum ab:		     	
Beantragte Aufenthaltsdauer:	     	
	
Platzierungsgrund (zwingend auch bei Verlängerungen):	

Herkunftssystem (nur bei Eintritt):	

Angabe Schülertransportkosten (nur bei Sonderschulung):	
Transportmittel:		
Häufigkeit Transportmittel pro 
Woche:		
Kostenschätzung pro Woche:		
	
Beilagen: 	
 Fachbericht der zugelassenen Fachstelle, vgl. Zuweisungstabelle  www.ag.ch/de/verwaltung/bks/sonderschulen-behindertenbetreuung/kinder-und-jugendliche/wohnen-und-entlastung	
 Gesuch um Kostenvergütung für Schülertransporte bei ausserkantonaler Sonderschulung	
 Weitere	     	
	
Bemerkungen:	
     	
	
Datum/Stempel/Unterschrift/
Adresse zuständige Behörde:
KESB oder Gemeinderat 
(inkl. Kontaktperson mit Tel. und 
E-Mail)	
     	

bitte leer lassen

Bewilligung bis:		
	
Auflagen:		
	
Departement Bildung, Kultur und Sport
Abteilung Sonderschulung, Heime und Werkstätten
Bachstrasse 15
5001 Aarau	Aarau,		
	Unterschrift