Gesuch um Kostenübernahmegarantie (KÜG)
Angaben zur Einrichtung	IVSE-Bereich	 A	 D	Name
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Abteilung / Standort				     
     
     
     	Telefon
Fax
E-Mail	     
     
     	
Angaben zur Person	
Name	     	Vorname	     	
Geburtsdatum	     	Geschlecht		Sozialversicherungs-Nr.	     	Staatsangehörigkeit	     	
Zivilrechtlicher Wohnsitz, 
(Strasse, Nr. PLZ, Ort, Kanton)	     	
Aufenthaltsort (bei externer Sonderschulung), 
(Strasse, Nr. PLZ, Ort, Kanton)	     	
Kindesschutz-/Erwachsenenschutzmassnahme		
Vormund / Vormundin
Beistand / Beiständin 	Name, Vorname	     	
	Strasse, Nr., PLZ, Ort	     	
	Telefon, E-Mail	     	
Name und Adresse Mutter
(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)	     	Sorgeberechtigter Elternteil 	 ja   nein
Entzug Aufenthaltsbestimmungs-
recht/Obhut	 ja   nein	
Name und Adresse Vater
(Strasse, Nr., PLZ, Ort, Kanton)	     	Sorgeberechtigter Elternteil 	 ja   nein
Entzug Aufenthaltsbestimmungs-
recht/Obhut	 ja   nein	
Name und Adresse der zuweisenden Behörde
(Strasse, Nr., PLZ, Ort)	      	
Angaben zum Aufenthalt	
 Datum des Eintritts:	     	Aufenthalt geplant bis      	 unbefristet	 intern	
 Beginn der KÜG: 	     	jugendstrafrechtliche Massnahme  	 ja   nein	 extern	
Angaben zu den Leistungen und zur Leistungsabgeltung	
  Methode P (Pauschale) 		
	Leistung 1	Leistung 2		
Leistung/en				
Verrechnungseinheit				
Anrechenbarer Nettoaufwand	Fr.	     	Fr.	     		
./. Beiträge BJ	Fr.	     	Fr.	     		
Verrechenbarer Aufwand	Fr.	     	Fr.	     		
Ort, Datum	     ,      		
Einrichtung	     		
Name, Vorname	     		
			
Unterschrift .......................................................................................		

Departement Bildung, Kultur und Sport
Abt. Sonderschulung, Heime und Werkstätten
IVSE-Verbindungsstelle
Bachstrasse 15, 5001 Aarau
	Aarau, ...........................................................................................

Verbindungsstelle IVSE des Standortkantons:

Unterschrift ....................................................................................	
Bitte auf weissem Papier 4-fach einreichen.	Kontakt (Name):
Telefon:
E-Mail:	Elsa Rebsamen
062 835 40 43
elsa.rebsamen@ag.ch