Einzureichen durch die/den Gesuchsstellerin/er oder deren gesetzliche Vertretung	
Gesuch um Bewilligung der Finanzierung des Aufenthalts in einer ausserkantonalen Einrichtung für erwachsene Menschen mit Behinderung	
gemäss § 24 Abs. 1 lit. c Betreuungsgesetz vom 2. Mai 2006 und § 50 Betreuungsverordnung vom 
8. November 2006	
	
Name/Vorname	     	
Geb. Datum	     		Versicherungsnr.	756.     	
Adresse	     	
PLZ/Ort (Wohnsitz)	     	Kanton	     	
					
gesetzliche Vertretung					
		Klient ist mündig		Vormund		elterliche Sorge		Beistandschaft	
	Name/Vorname	     	
	Adresse	     	PLZ/Ort	     	
					
Indikation				
		geistig behindert		psychisch behindert		körperbehindert	
							
Beziehen Sie eine Rente?					
		Invalidenrente	(bitte Kopie der zutreffenden Verfügung beilegen)	
		Invalidenrente der Unfall- oder Militärversicherung	(bitte Kopie der zutreffenden Verfügung beilegen)	
		Rentengesuch ist hängig	(bitte Nachweis beilegen)	
		Invalid gemäss ATSG, ohne Anspruch auf Rente 	(bitte Kopie der Verfügung beilegen)	
		keine Rente	
		Kranken- oder Unfalltaggeld	
						
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?			
		ja (bitte Kopie der Verfügung beilegen)			
	Ausgleichskasse	     	PLZ/Ort	     	
		in Bearbeitung			
		nein (bitte Kopie der ausgefüllten Selbstzahlerbestätigung beilegen)		
					
Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung (HE)			
		IV-HE		HE-Grad		HE 0 keine		HE 1 leicht		HE 2 mittel		HE 3 schwer	
		UVG-HE											
		keine HE											
	Beitrag pro Monat	Fr.	     							

Vorgesehene Einrichtung		
	Name der Einrichtung	     	
	Adresse, PLZ/Ort, Kanton	     	
			
Leistung/Angebot							
	Eintritt per	     						
											
		Wohnen		Beschäftigung		Wohnen mit 
Beschäftigung		Geschützte Arbeit		Begleitete Tagesbetreuung
(Tagesstätte)	

Begründung für den ausserkantonalen Aufenthalt 	
	     

Wir nehmen zur Kenntnis, dass die betreute Person Beiträge an die Kosten des stationären Aufenthalts gemäss ihrer finanziellen Leistungskraft zu entrichten hat (§ 9 Betreuungsgesetz und § 56 Betreuungsverordnung).	
     			
Ort/Datum			Unterschrift der berechtigten Person	

Wichtig! Bei stationärem Aufenthalt (Wohnen) sind die Unterlagen wie folgt einzureichen:
Senden Sie bitte folgendes Originaldokument an die SVA Aargau, Kyburgerstr. 15, 5001 Aarau.	
		Meldung Kosten bei Heimaufenthalt		
		Download für das Originaldokument finden Sie unter www.sva-ag.ch/dienstleistungen/ergaenzungsleistungen 
-> Beliebteste Downloads	
			
Senden Sie bitte Kopien an das Departement Bildung, Kultur und Sport, Abteilung Sonderschulung, Heime und Werkstätten, Bachstrasse 15, 5001 Aarau.	
		Kopie der Rentenverfügung		Kopie der aktuellen Verfügung der Ergänzungsleistungen	
		Kopie "Meldung Kosten bei Heimaufenthalt"