1. Schritt 1
  2. Captcha
Gesuch um einen Betriebsbeitrag
1. Basisdaten Institution
2. Basisdaten Kontaktperson
3. Beitrag Alkoholzehntel
Bitte im Format Monat/Jahr (MM/JJJJ) angeben
Bitte im Format Monat/Jahr (MM/JJJJ) angeben
4. Beschreibung der Institution
4.1 Was ist das Ziel der Institution (gemäss Statuten)? *
4.2 Welche Tätigkeit übt die Institution aus? Was ist die Zielgruppe? *
4.3 Welchen Bezug hat die Institution zur Suchthilfe? *

(Der Begriff Suchthilfe umfasst Prävention, Behandlung und Schadensminderung)

4.4 Wie kommen die Leistungen der Institution der Bevölkerung des Kantons Aargau zugute? *
5. Finanzierung der Institution
5.1 Wie setzt sich die Finanzierung der Institution im Folgejahr zusammen?*

*(Das Feld "Betrag budgetiert" muss auch bei 5.1.2 bis 5.1.5 immer ausgefüllt werden, auch wenn der Betrag Fr. 0.- beträgt)

5.1.1 Eigenleistung
5.1.2 Anteil Kantone

Bitte listen Sie die einzelnen Kantone und die angefragten / zugesicherten Beiträge auf (Beispiel: Kanton A Fr. 5'000.- angefragt, Kanton B Fr. 2'000.- zugesichert). 

5.1.3 Anteil nationale Akteure
5.1.4 Spenden
5.1.5 Weiteres (Sponsoring etc.)
5.2 Gibt es einen Finanzierungsschlüssel für die Kantone? Wenn ja, bitte beschreiben.
6. Zusammenfassung *

Beschreiben Sie in wenigen Sätzen: Was machen Sie, mit welchem Ziel, mit welchem Bezug zur Sucht und zum Kanton Aargau? (max. 1500 Zeichen inkl. Leerzeichen)

Die Zusammenfassung dient der öffentlichen Kommunikation, falls das Gesuch gutgeheissen wird.

7. Bemerkungen
8. Beilagen*
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