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Anhang 04

Besitzstandsinventar
Name, Vorname:		
Beistandschaft nach ZGB:		
Entscheid vom:		
Beistand/Beiständin:		
    Telefon (Bürozeiten):		  Mobil: 		
    Mail-Adresse:		

Bitte sämtliche Punkte vollständig ausfüllen resp. jeweils explizit «keine» ankreuzen. Zu jedem Punkt sind die einzureichenden Belege (Kopien) aufgeführt, welche mit einer Beleg-Nr. zu ver-sehen und mit dem ausgefüllten Fragebogen einzureichen sind. 

 	A. VERMÖGENSVERHÄLTNISSE	Stichtag: 	 

I. AKTIVEN
1. Konten und Wertschriften
	       Fr.  . 	 	   Beleg Nr. 	
	       Fr.  . 	 	   Beleg Nr. 	
	       Fr.  . 	 	   Beleg Nr. 	
	       Fr.  . 	 	   Beleg Nr. 	
Weitere?
Verwenden Sie anstelle obiger Liste die Bilanz (Vermögensnachweis) gemäss Anhang 07-4 des Handbuchs für private Mandatsträger (www.ag.ch/PriMa-Handbuch)

Belege:	Kontoauszüge und/oder Vermögensverzeichnisse per Stichtag, Bilanz mit Vermögens-,
nachweisen, letzte definitive Steuerveranlagung mit Detailblättern
2. Mieterkaution, Depot, Anteilscheine		Beleg Nr.		
Wohnung: 		Fr. 		   keine
Heim: 		Fr. 		   keine
Belege:	Depot- und Kontoauszüge per Stichtag

3. Liegenschaften, Grundbesitz, Baurechte	Beleg Nr.			   keine
Art der Liegenschaft/Grundstück, Gemeinde, Mietverhältnisse, Eigentumsart
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	Grundbuchauszug, Beleg bezüglich Steuerwert, Aufstellung über Mietverhältnisse/
Mietzinse, Liegenschaftsrechnung (Bilanz und Erfolgsrechnung mit Revisionsbericht)
4. Weitere Guthaben	Beleg Nr.			   keine
Darlehen an Dritte, Forderungen, Lohnguthaben, ausstehende Versicherungs-leistungen, Rückkaufswerte Lebensversicherungen, Genugtuungsansprüche usw. 
Schuldner, Forderungshöhe, Guthaben, Forderungsgründe: 
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	 Schuldschein, Forderungsausweis/-beleg 
Darlehen: Darlehensvertrag, Höhe des Darlehens per Stichtag bzw. ursprüngliche 
 Darlehenssumme und geleistete Rückzahlungen, Rückzahlungsmodalitäten, Sicherstellung
5. Barschaft	Beleg Nr.			   keine
Kleinere Beträge, die von der betreuten Person selbst verwaltet werden, 
sind nicht aufzuführen.
Wann und wo gefunden  		Fr. 	
Belege: 	Quittung
6. Mobiliar, persönliche Effekten (Fahrhabe)	Beleg Nr.			   keine
Es bestehen folgende Möbel bzw. Kunstgegenstände von besonderem Wert:
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	 Kaufbelege, Schätzungsgutachten, Versicherungsnachweis
Sofern keine monetäre Schätzung vorliegt, können diese Werte auch fotografisch 
festgehalten werden:
 	Fotos Nr.   	

7. Wertsachen, Fahrzeuge	Beleg Nr.			   keine
Schmuck, Sammlungen, Münzen, Fahrzeuge (Modell, Jahrgang, km Stand), 
Bezeichnung der Vermögenswerte, Aufbewahrungsort: 
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	Kaufbelege, Schätzungsgutachten, Versicherungsnachweis
Sofern keine monetäre Schätzung vorliegt, können diese Werte auch fotografisch 
festgehalten werden:
 	Fotos Nr.   	
8. BVG-Ansprüche, Freizügigkeitsguthaben, Konto 3a/b 	Beleg Nr.			   keine
Diese Gelder sind i.d.R. gebunden und somit pro memoria zu führen. 
Sobald auf die Gelder zugegriffen werden kann, gehören sie in die Aktiven der Bilanz 
(z.B. die Freizügigkeitsguthaben und Konten 3a/b bei Bezügern einer ganzen IV-Rente).
Gesellschaft, Altersguthaben
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	letzter Versicherungsausweis, Kontoauszug
9. Geschäftsvermögen	Beleg Nr.			   keine
Firma, Beteiligung: 		Fr. 	
Firma, Beteiligung: 		Fr. 	
Belege:	Gesellschaftsvertrag, letzte Bilanz und Erfolgsrechnung mit Revisionsbericht
10. Unverteilte Hinterlassenschaften (Erbschaften) 	Beleg Nr. 			   keine
Name, Geburtsdatum, Todestag, letzter Wohnort, Verwandtschaftsverhältnis zur   betreuten Person: 
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	Erbbescheinigung, Testamentseröffnungsverfügung, Steuerinventar, Nachlass-
inventar, Teilungsvertrag

II. PASSIVEN
1. Hypotheken, grund- + pfandgesicherte Schulden	Beleg Nr.			   keine
Gläubiger/in, Höhe der Schuld per Stichtag, Pfandobjekt, Rückzahlungsmodalitäten: 	
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	Kontoauszug per Stichtag, Schuldschein, Kreditvertrag
2. Übrige Verpflichtungen
a) offene Rechnungen	Beleg Nr.			   keine
Die üblichen laufenden Verpflichtungen, wie Mietzinse, Heimrechnungen, Krankenkassenbeiträge usw. sind nur aufzuführen, wenn sie total 10% der Aktiven übersteigen. 
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
b) weitere Schulden	Beleg Nr.			   keine
Kontokorrentschulden, Darlehensschulden, Schulden aus Abzahlungskäufen, 
Leasing usw., Gläubiger/in (Höhe der Schuld per Stichtag, Forderungsgrund,
Rückzahlungsmodalitäten):
		Fr. 	
		Fr. 	
		Fr. 	
Belege:	a) und b) Rechnungen, Kontoauszug, Darlehensvertrag, Abzahlungskaufvertrag 
c) Betreibungen, Verlustscheine	Beleg Nr.			   keine
Betreibungen: 		Fr. 	
Verlustscheine: 		Fr. 	
Belege: 	Betreibungsregisterauszüge
d) Schulden Sozialhilfe	Beleg Nr.			   keine
unterstützende Gemeinde: 		Fr. 	
Belege: 	Auszug Gemeinde über Sozialhilfeschuld per Stichtag

B. Wohnverhältnisse, Versicherungen, Einkünfte, Diverses

1. Wohnverhältnisse	Beleg Nr. 		
   eigenes Haus/Eigentumswohnung	
   bei den Eltern, Verwandten		Anzahl Mitbewohner  	
   Miethaus/-wohnung 	
   Wohnsituation wird/wurde aufgelöst. Inventar wird/wurde am 	 erstellt.
   Das Familiengericht (KESB) wurde bezüglich Inventarisation bereits kontaktiert.
   Alters-, Pflege- oder anderes Heim, Klinik: 	
seit: 	
Belege: Mietvertrag, Heimrechnung, Pensionsvertrag,
2. Versicherungen
a) Krankenversicherung und Zusatzversicherung VVG	Beleg Nr. 			   keine
KVG          KVG mit Unfall    
Versicherungsgesellschaft: 	
VVG     
Versicherungsgesellschaft: 	
b) separate Unfallversicherung	Beleg Nr. 			   keine
Versicherungsgesellschaft: 	
c) Lebensversicherung	Beleg Nr. 			   keine
Versicherungsgesellschaft: 	
Policen Nr.: 		Fälligkeit. 	
Aufbewahrung Original-Policen: 	..
d) Beiträge Nichterwerbstätige an AHV/IV/EO 	Beleg Nr. 			   keine
SVA / Ausgleichskasse: 	
oder Erlassverfügung
e) Hausratversicherung	Beleg Nr. 			   keine
Versicherungsgesellschaft: 	
f) Privathaftpflichtversicherung	Beleg Nr. 			   keine
Versicherungsgesellschaft: 	

g) weitere Versicherungen 	Beleg Nr. 			   keine

Belege: a) bis g) Versicherungspolicen
3. Einkünfte
a) Erwerbstätigkeit  	Beleg Nr. 		 	   keine
Arbeitgeber/in: 	
Beruf/Tätigkeit: 	
Monatseinkommen (netto): Fr. 		             12 x   	13 x   
Auszahlungsart (auf Konto, Barauszahlung): 	 
Belege: Lohnabrechnung, Arbeitsvertrag, Lohnausweis
b) AHV- / IV-Rente	Beleg Nr. 			   keine
SVA / Ausgleichskasse: 	
Betrag / Monat: Fr. ............	..	
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	
 Die Anmeldung wird/wurde am  	 eingereicht.
Belege: Verfügung, Rentenanzeige
c) Hilflosenentschädigung	Beleg Nr. 			   keine
Betrag / Monat: Fr. ............	..	
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	
 Die Anmeldung wird/wurde am  	 eingereicht.
Belege: HE-Verfügung, Rentenanzeige
d) Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (EL)	Beleg Nr. 			   keine
Betrag / Monat: Fr. ............	..	
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	
 Die Anmeldung wird/wurde am 	 eingereicht.
Belege: EL-Verfügung mit Berechnungsblatt
e) Pensionskassenrenten	Beleg Nr. 			   keine
Vorsorgeeinrichtung: 	
Betrag: Fr. ............	..	pro	 ............	..	(Monat/Quartal/Jahr)
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	
Belege: Verfügung,, Rentenanzeige
f) private Rentenversicherungen	Beleg Nr. 			   keine
Versicherungsgesellschaft: 	
Betrag: Fr. ............	..	pro	 ............	..	(Monat/Quartal/Jahr)
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	
g) weitere Sozialversicherungsleistungen 	Beleg Nr. 			   keine 
Versicherungsgesellschaft: 	
Betrag: Fr. ............	..	pro	 ............	..	(Monat/Quartal/Jahr)
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	 
h) Individuelle Prämienverbilligung KVG 	Beleg Nr. 			   keine
Betrag an die Krankenkasse: Fr. ............	..	
Belege f) bis h) Verfügung, Berechnungsblatt, Gutschriftsanzeige
i) Unterhaltsansprüche (Alimente)	Beleg Nr. 			   keine
Alimentenschuldner/in: 	
Fr. 		pro	..................................................    indexiert
Anspruch bis: 	
Weitere: 	
Belege: Grundlage der Verpflichtungen: Urteil, Vereinbarung
k) Übrige Einkünfte	Beleg Nr. 			   keine
	
Betrag: Fr. ............	..	pro	 ............	..	(Monat/Quartal/Jahr)
Auszahlung auf (Bank, Konto-Nr.): 	
Belege Verträge, Vereinbarungen, Abrechnungen
4. Nutzniessungsansprüche	Beleg Nr. 			   keine
Eigentümer/in des Vermögens: 	
Art (Liegenschaft, Depot usw.): 	
Belege:	Erbteilungsvertrag, Testamentseröffnungsverfügung, Depotauszug 
5. Wohnrecht	Beleg Nr. 			   keine
Eigentümer/in Wohnobjekt: 	
Art: 	
Belege:	Verkaufsvertrag, Erbteilungsvertrag, Testamentseröffnungsverfügung

6. Unterhaltsverpflichtungen (Alimente)	Beleg Nr. 			   keine
Alimentengläubiger/in:  	
Fr. 		pro	...................................................    indexiert
Verpflichtung bis :	
Belege:	Grundlage der Verpflichtungen: Urteil, Vereinbarung
7. Schrankfächer	Beleg Nr. 			   keine
Der Inhalt von Schrankfächern ist in der Regel durch den Beistand und einen Zeugen zu inventarisieren. Falls die Schlüssel im Besitz einer Person sind, die Zutritt (Vollmacht) zum Schrankfach hat, ist die KESB umgehend zu benachrichtigen.
Schrankfach Nr.: 	
Bank: 	
Aufbewahrungsort der Schlüssel: 	
Belege:	unterschriebene mit Datum versehene Inventurliste
8. Diverses		Beleg Nr. 			   keine
Patientenverfügung, Testament, Grabvorsorge, Bürgschaften, Urheberrechte usw.:

9. Budget	wurde erstellt: Ja 	  	Nein	  
10. Handlungsabsichten des/der Beistandes/in

	
Unterschriften
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben bescheinigt 

(Ort und Datum)	(Beistand/Beiständin)
  	Die betreute Person kann den Inhalt des Inventars erfassen und dieses unterzeichnen.
  	Die betreute Person kann den Inhalt des Inventars nicht (mehr) erfassen und dieses nicht unterzeichnen. Grund:

(Ort und Datum)	(betreute Person)

Anhang zum Besitzstandsinventar

Güterrechtliche Verhältnisse der Eheleute
(Zusatzblatt zum Fragebogen Besitzstandsinventar)
1.	Güterstand
  	Errungenschaftsbeteiligung (ordentlicher Güterstand, falls nichts anderes vereinbart wurde)
  	Gütergemeinschaft (nur möglich mit Ehevertrag)
  	Gütertrennung (nur möglich mit Ehevertrag, richterliche Anordnung oder bei gerichtlicher
Trennung; bei eingetragener Partnerschaft = ordentlicher Güterstand)
  		. 
2.	abgeschlossener Ehevertrag
  	nein
  	ja, Datum 		   
	Dieser Vertrag ist immer noch gültig, d.h. er wurde bis heute nicht aufgehoben
bzw. durch einen neuen Vertrag ersetzt.
Belege:	Vertragskopie
3.	Eigengüter
Eigengüter sind die in die Ehe eingebrachten Vermögenswerte, unentgeltliche Ver-
mögensanfälle während der Ehe, wie Erbschaften, Erbvorbezüge, Schenkungen, 
Genugtungsansprüche sowie Ersatzanschaffungen von Eigengütern.
Beim Güterstand der Errungenschaft fallen die Erträge der Eigengüter in die
Errungenschaft.
Eigengüter Ehemann:		   keine

	 
Eigengüter Ehefrau:			   keine

	 
			
(Ort und Datum)	(Ehemann)
			
(Ort und Datum)	(Ehefrau)