Kindes- und Erwachsenenschutz

Gefährdungsmeldung betr. eine minderjährige Person

Dieses Formular soll Ihnen als Raster für eine Gefährdungsmeldung an die KESB dienen. Das Formular ist nur soweit möglich auszufüllen. Sie können Ihre Gefährdungsmeldung auch mit einem einfachen Schreiben einreichen. Die Gefährdungsmeldung bitte an das Familiengericht im Bezirk am Wohnsitz der betroffenen Person senden.

Personen

Angaben zur Person, welche die Meldung erstattet
Vorname und Name:	     	
Strasse / Nr.:	     	
PLZ / Ort:	     	
Tel. Nr. / Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Erreichbarkeit für Rückfragen:	     	
Beziehung zur betroffenen minderjährigen Person:	     	

Angaben zur betroffenen minderjährigen Person
Vorname und Name:	     	
Geschlecht: 	     	
Geburtsdatum:	     	
Mobile Nr. (falls vorhanden):	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
falls abweichend: Aktueller Aufenthaltsort (Bei wem? / Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Sorgerechtsinhaber:	     	
Name / Alter / Wohnadresse von Geschwistern:	     	
Schule / Kindergarten / Kinderkrippe und Name der hauptsächlichen Lehr- / Betreuungsperson / Schulleitung	     	

Angaben zu den Eltern:
Mutter
Vorname und Name:	     	
Geburtsdatum:	     	
Tel. Nr. / Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	

Vater
Vorname und Name:	     	
Geburtsdatum:	     	
Tel. Nr. / Mobile Nr.:	     	
E-Mail:	     	
Aktuelle Wohnadresse (Str. / Nr. / PLZ / Ort):	     	
Inhalt

Was ist geschehen?
Möglichst konkrete eigene Beobachtungen mit Zeitangabe, Angaben über Dauer und Häufigkeit der Vorkommnisse. Vermutungen und Informationen vom Hörensagen sind als solche zu bezeichnen.
     	

Wurden bisher Bemühungen unternommen, um die Situation der hilfsbedürftigen minderjährigen Person zu verbessern?
	Ja			Nein

Falls ja, welche und mit welchem Ergebnis?:
     	

Gibt es weitere Personen, welche das Vorgefallene bestätigen können (inkl. Personalien)?
     	

Sind bereits andere Stellen damit befasst (Öffentliche oder private Beratungs- oder Sozialhilfestellen, Medizinalpersonen, Polizei oder Strafverfolgungsbehörden)?
     	

Wissen die Kindseltern / das Kind von der Gefährdungsmeldung?
	Ja			Nein

Falls ja, wie haben sie darauf reagiert?
     	

Welche Personen könnten bei der Behebung der Gefährdung ev. Unterstützung leisten (Name, Adresse, Beziehung / Kontakt / ev. Verwandtschaftsverhältnis zum Kind?)
     	

Bei fremdsprachigen Eltern: Kann mit ihnen eine Unterhaltung auf Deutsch geführt werden?
	Ja			Nein

Falls nein:
Muttersprache der Eltern:	     	
Kenntnisse anderer Fremdsprachen der Eltern:	     	

Weitere relevante Informationen?
     	

Schätzen Sie den Schutzbedarf als besonders dringlich ein (z.B. Gefährdung von Kleinkindern)?  Weshalb?
      	
 
Wenn ja, Gefährdungsmeldung ev. sofort Familiengericht telefonisch ankündigen.

Beilagen:
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Ort, Datum: ……………………………………..	Unterschrift: ……………………………………..